2024年，区医疗保障局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照区委区政府统一部署，以最美初心、最实担当、最严责任全力抓实“区医保局2024年度十项专项行动”。

一、2024年工作总结

（一）始终坚守惠民的“最美初心”，进一步推进可持续多层次共富型医保体系建设

一是推动“两项参保”更加坚实可靠。全面启动新年度城乡居民医保和“天一甬宁保”参保工作，组织召开动员部署会和政策培训会，各部门各成员凝心聚力共同推进。充分发挥北仑发布、新区时刊等本地媒体平台优势，第一时间发布集中参保缴费通告，循环播放参保宣传小视频、宣传标语，开展专场新闻发布会等，积极营造“人人知晓，人人参保”良好氛围。全区基本医保参保人数达80.11万人，户籍人口参保率达99.92%，“天一甬宁保”参保人数38.06万人、参保率47.89%。二是推动兜底保障更加安全稳固。做好全区资助参保人员数据校核，确保困难群众“年度参保一个不漏，年中参保一个不断”，共计资助参保4536人、资助金额329万元；医疗救助覆盖6.08万人次，涉及金额954万元。三是推动长护服务更加精准有效。自今年1月1日起，在北仑小港福寿康开展入户助浴先行先试，3月1日起全区铺开。深化“医银合作”，对生日当月助浴的失能人员，由北仑农商银行对其个人承担的40元进行全额补助。优化升级移动式院外医保实时结算系统，推动医疗与护理的高效衔接。组织召开全区长护险年度总结表彰大会和第二届长期护理保险护理能力大赛，助力打造一批技能精湛、素质优良的长护险护理员队伍。目前全区定点护理服务机构25家，其中助浴定点机构8家，持证护理人员601名，享受长护待遇人数2798人，开展助浴服务168人次，使用长护险基金3378万元。

（二）始终坚守便民的“最实担当”，进一步彰显医疗保障服务民生的使命要求

一是着力提升医保增值服务。做优“局长服务日”“安心预约办”等医保经办服务，全面铺开区内重点工业社区、企业“上门办”、“助企办”特色服务。积极推广应用“医保工具箱”，共发放医保工具箱台卡897个，累计用户达9976余人，总播放量达12余万条。组织召开全市首个区级医保经办服务练兵比武活动，市医保局领导和区领导莅临指导，各街道、合作银行、保险公司积极参与，全面塑造民生最优窗口。二是全面推进集采减负政策。严格落实中央、省、市药品和耗材集中采购政策，督促医疗机构按要求完成26批次药品和12批次耗材带量采购，着力推进口腔种植医疗服务提质降费专项治理。三是积极推行医保全域通办。全面落实“基层办事三张清单”，建成以区、街道、村社三级服务为基础，结合医银、医险、医医、医药合作的“3+N”全覆盖医保经办体系，建立医保工作站（点），方便群众“就近办”。辖区定点医药机构均实现跨省异地就医门诊住院费用“一站式”结算。启用全市首个移动式院外医保实时结算终端，实现在家挂号、居家诊疗、医保结算全流程服务。

（三）始终坚守利民的“最严责任”，进一步履行好守护基金安全的郑重承诺

一是依托数字平台，强化智慧监管。在全市率先试点建设完成实名制监管系统，在辖区所有定点药店及84家民营中医类、口腔类、内科医疗机构均通过系统开展参保人就医购药身份核验、医（药）师考勤管理、中医理疗时长管理等。二是依托综合巡查，强化专项监管。将综合巡查作为全局“一把手”工程，围绕省医保局“五年巡查全覆盖”工作要求，制定《北仑区医保局“三年强基 五年攻坚”基金监管专项方案》，开展打击欺诈骗保“百日行动”、“临点计划”，以“零容忍”的态度重拳各类违法行为。三是依托社会力量，强化常态监管。推进医保信用体系建设，畅通举报投诉渠道，落实欺诈骗保行为举报投诉奖励机制，构建诚实守信的社会氛围。推进社会监督群防群治，充分发挥医疗保障社会监督员队伍作用，常态化开展义务监督。以“北仑打击欺诈骗保小课堂”等为依托，针对定点医药机构开展医保政策培训。首创内控管理零星报销、生育津贴支付等6项对账制度，开展内控自查、专项督查、抽查检查等各项检查，共发现并解决隐患问题5个。

二、2025年工作思路

2025年，北仑区医保局将深入学习贯彻党的二十届三中全会精神，认真贯彻落实习近平总书记关于医保工作重要指示批示和考察浙江重要讲话精神，谋实谋深“区医保局2025年度十项专项行动”，全面推进医保事业高质量发展。

（一）以初心引领方向，推动完善多层次共富型医保体系“主基调”。一是持续做好参保扩面。在集中参保基础上，强化数据比对，加强部门联动，街道协同配合，“保存量、挖增量”，推动基本医保应保尽保、应享尽享。二是全力推进“天一甬宁保”惠民工程。鼓励群众积极参保，落实困难人员资助参保，抓好新年度“天一甬宁保”参保赔付，协同承保机构做好产品优化设计。挖掘典型赔付案例正面宣传引导，提升“天一甬宁保”的美誉度和影响力。三是全面深化长期护理保险做实做细。持续推进助浴工作试点，打造“北仑实践样板”。以区第二人民医院为试点，优化升级移动式医保实时结算系统，推动医疗与护理的高效衔接，并全面总结提升试点经验，逐步在全区推广。

（二）以服务践行担当，持续深化医保制度改革“最强音”。一是平稳推进职工医保门诊共济改革。开展事前风险研判，扎实做好政策宣传解读，加强信访舆情监测和处置，确保改革举措平稳落地。二是持续深化医保服务项目价格改革。完善住院DRG点数法付费，优化差异系数和床日付费管理。推动门诊医保费用按APG支付方式改革，强化总额管理，支持基层医疗机构发展。三是着力推进药械集中招采改革。抓好中央、省、市集中带量采购药品、医用耗材中选结果落地工作，确保产品应采尽采并按时回款。四是深入推动医保经办服务增值化改革。持续扩大门诊慢特病跨省直接结算范围，完善基层医保经办体系，持续推动服务事项下沉，打造医保“15分钟服务圈”。

（三）以责任推动落实，全面构建医保基金监管“新格局”。一是落实常态监管。综合运用日常巡查、视频监控、交叉检查、专项整治等方式，聚焦重点领域、重点项目，对定点医药机构进行全覆盖监督检查。二是加强智慧监管。强化定点医药机构实名制监管系统“智慧云”应用，及时发现、精准锁定违法违规使用医保基金行为。持续用好医保智能监管审核系统，加大医保支付环节费用审核力度。三是推进信用监管。充分发挥医疗保障社会监督员队伍作用，畅通社会群众举报投诉渠道，强化机构行业自律，构建诚实守信的社会氛围。